<붙임 2>

	또래상담 연합회 회원 추천서

학교명		학년반	( )학년 ( )반
성 명		생년월일	(남, 여)
학 생 연락처		학부모 연락처
특기사항
추천사유 (자유롭게 작성)	∘ 활동기간: ∘ 활동내용:
참여동기
위와 같이 또래상담 연합회 회원으로 추천합니다. 2021. 6. . 지 원 자 : (인) 지도교사 : (인) 순천시청소년상담복지센터장 귀하

순천시청소년상담복지센터에서는『2021년 학교폭력예방 또래상담자 연합회』

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1. 수집․이용 목적: 또래상담자 연합회 활동

2. 개인정보의 항목: 학교명, 학년반, 성명, 생년월일, 학생 및 학부모 전화번호

3. 보유 및 이용기간: 해당 사업 종료 및 공공 기록물관리에 관한 법률에    의하여 3년간 보관

4. 사진 및 동영상 제공: 해당 사업에 참여하면서 발생한 사진 및 동영상 등의 초상권에 해당하는 내용제공에 동의

5. 동의거부 관리: 본 안내에 따른 개인정보 수집, 이용에 대해서 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 개인정보 수집 및 이용에 대해 동의하지 않는 경우에는 또래상담자 연합회 활동에 참여가 불가능합니다.

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되면 지체없이 파기합니다.

개인정보의 수집 및 이용에 동의하십니까?  □ 동의함  □ 동의하지 않음

2021.  6.    .

성명               (서명 또는 인)

순천시청소년상담복지센터장 귀하