2023년 순천형 스마트 휴 가족캠프 참가신청서

1. 참가자 정보

이    름

주민등록번호

연    령

성     별

휴대전화

학     년

학 교 명

자택주소

2. 동반 참여 보호자 정보

이    름

주민등록번호

나    이

자택/회사 전화

휴대전화

E-mail 주소

3. 건강 관련 확인 사항(청소년)

복용중인 약

-

혈 액 형

기타 건강관련 유의사항

(알러지 등)

-

4. 가족사항

이름

관계

연령

학력

직업

동거여부

종교

5. 프로그램을 알게 된 계기

① 상담실 내방   ② 홈페이지   ③ 홍보물(배너, 현수막)   ④ 학교 알림장   ⑤ 기타 (            )

위의 참가신청서 기재 내용이 사실이며, 위와 같이 프로그램 참여를 신청합니다.

2023.   .    .

참가 청소년 이름 :	서명 :
참가 보호자 이름 :	서명 :

【순천형 스마트 휴 가족캠프 참가자 동의서】

순천시청소년상담복지센터에서는 가족캠프 프로그램에 참가함에 있어 아래와 같이 동의를 받고 있습니다.

1. 참가 동의                                                                                (동의함 □               동의하지 않음 □)

참가 청소년과 보호자는 순천시청소년상담복지센터에서 실시하는 스마트 휴 가족캠프에 참가하여 건강한 스마트폰 사용 가족이 되기 위하여 참가기간 중 스마트폰을 사용하지 않고 프로그램 과정에 성실하게 최선을 다할 것을 다짐합니다. 또한 참가자의 서약서 불이행으로 인한 무단이탈 및 타인의 인권과 신체손상 등의 위해를 끼치는 경우, 귀 기관에서 요구하는 조치에 따르겠으며, 프로그램 과정에서 발생하는 사안에 대해 순천시청소년상담복지센터의 책임이 제한됨에 동의합니다.

2. 영상물 이용허락 동의                                                                     (동의함 □               동의하지 않음 □)

참가 청소년과 보호자는 순천시청소년상담복지센터에서 실시하는 스마트 휴 가족캠프 참여하는 동안 <인터넷·스마트폰 과의존 치유사업의 국가정책 홍보>를 위한 영상물 촬영 및 대중적 활용에 동의합니다(본인이 거부하는 장면과 상업적인 용도로는 사용되지 않습니다).

3. 연구참여 및 자료활용 동의                                                                (동의함 □               동의하지 않음 □)

참가 청소년과 보호자는 순천시청소년상담복지센터에서 실시하는 가족캠프 참여하는 동안 사전, 사후 효과성 평가에 참여하고, 신원이 노출되지 않는 범위 내에서 기록한 결과를 연구 자료로 활용하는 것에 동의합니다.

4. 개인정보 활용 동의 · 개인정보 수집 · 이용 및 제3자 제공에 관한 동의                      (동의함 □               동의하지 않음 □)

참가 청소년과 보호자는 순천시청소년상담복지센터에서 실시하는 스마트 휴 가족캠프에 참가하기 위해 제공한 정보를 제공하고, 개인 정보제공자의 이익을 부당하게 침해할 우려가 있을 때를 제외하고 제3자에게 제공 및 공유하는 것에 동의합니다.

제1조 (수집하는 개인정보 항목 및 이용목적)

가. 성명, 주민등록번호, 혈액형, 주소, 핸드폰번호, 전화번호, Email, 학력사항, 수급자정보(필요시), 가족관계, 사진, 영상 등 참가 관련 사항

나. 제공하신 정보는 참가자의 심층상담 및 위기 상황에 대한 개입 등 사례관리, 보험가입, 사례집 및 교수학습활동 등을 위해 사용됩니다.

① 참가자의 심층상담 및 위기 상황에 대한 개입 등 사례관리 : 성명, 주민등록번호, 건강관련사항, 학력사항, 가족관계, 수급자정보 등

② 참가자 및 보호자와 의사소통, 정보 전달 등에 이용 : 성명, 주소, 핸드폰번호, 전화번호, Email

③ 사례집, 교수학습활동 안내 및 홍보 자료 : 사례, 효과성 평가 설문 결과, 사진, 영상 (외부 자료 제공시 가명 및 모자이크 처리) 등

제3조 (개인정보 보유 및 이용기간)

가. 상담완료일로부터 5년간 보관 및 보존, 보존기간 경과 시 즉시 폐기

나. 개인정보 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 서비스 제공에 관련 불이익이 없습니다.

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법적대리인의 동의가 필요함

「개인정보보호법」및 「청소년복지 지원법, 시행령」등 관련 법규에 의거하여 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

2023년     월     일

참가자     성 명 :        (서명)

법적대리인 성 명 :        (서명)         관  계 :        연락처 :

순천시청소년상담복지센터 귀하

스마트폰 이용습관 진단 척도(청소년용)

이름                   날짜

다음은 여러분이 스마트폰 사용에 대해 어떻게 생각하는지에 관한 내용입니다.
잘 읽고 자신과 가장 가깝다고 생각되는 곳에 ✔표 해주세요.

문항	전혀 그렇지 않다	그렇지 않다	그렇다	매우 그렇다
1. 스마트폰의 지나친 사용으로 학교성적이 떨어졌다.	1	2	3	4
2. 가족이나 친구들과 함께 있는 것보다 스마트폰을 사용하고 있는 것이 더 즐겁다.	1	2	3	4
3. 스마트폰을 사용할 수 없게 된다면 견디기 힘들 것이다.	1	2	3	4
4. 스마트폰 사용시간을 줄이려고 해보았지만 실패한다.	1	2	3	4
5. 스마트폰 사용으로 계획한 일(공부, 숙제 또는 학원수강 등)을 하기 어렵다.	1	2	3	4
6. 스마트폰을 사용하지 못하면 온 세상을 잃은 것 같은 생각이 든다.	1	2	3	4
7. 스마트폰이 없으면 안절부절 못하고 초조해진다.	1	2	3	4
8. 스마트폰 사용시간을 스스로 조절할 수 있다.	1	2	3	4
9. 수시로 스마트폰을 사용하다가 지적을 받은 적이 있다.	1	2	3	4
10. 스마트폰이 없어도 불안하지 않다.	1	2	3	4
11. 스마트폰을 사용할 때 ‘그만해야지’라고 생각은 하면서도 계속한다.	1	2	3	4
12. 스마트폰을 너무 자주 또는 오래한다고 가족이나 친구들로부터 불평을 들은 적이 있다.	1	2	3	4
13. 스마트폰 사용이 지금 하고 있는 공부에 방해가 되지 않는다.	1	2	3	4
14. 스마트폰을 사용할 수 없을 때 패닉상태에 빠진다.	1	2	3	4
15. 스마트폰 사용에 많은 시간을 보내는 것이 습관화되었다.	1	2	3	4

스마트폰 이용습관 관찰자 진단 척도(보호자용)

이름       (부 / 모 / 조부 / 조모 / 기타)  자녀이름             날짜

다음은 자녀의 스마트폰 이용습관을 알아보기 위한 것입니다.
각 문항을 잘 읽고 자녀와 가장 가깝다고 생각되는 곳에 ✔표 해주세요.

문항	전혀 그렇지 않다	그렇지 않다	그렇다	매우 그렇다
1. 스마트폰 문제로 가족들과 자주 싸운다.	1	2	3	4
2. 평소와는 달리, 스마트폰을 할 때만, 할 말을 다하고 자신감이 있어 보인다.	1	2	3	4
3. 스마트폰에 빠진 이후로, 폭력적(언어적, 신체적)으로 변했다.	1	2	3	4
4. 하루에 4시간 이상 움직이지 않고 한 곳에서 스마트폰을 한다.	1	2	3	4
5. 식사나 휴식 없이 화장실도 가지 않고 스마트폰을 한다.	1	2	3	4
6. 스마트폰 사용으로 인해 주변 사람들의 시선이나 반응에 무관심하다.	1	2	3	4
7. 스마트폰을 하는데 건드리면 화내거나 짜증을 낸다.	1	2	3	4
8. 하루 이상을 밤을 새우면서 스마트폰을 한다.	1	2	3	4
9. 스마트폰 사용으로 학교 성적이 떨어졌다	1	2	3	4
10. 스마트폰을 하는데 건드려도 화내거나 짜증내지 않는다.	1	2	3	4
11. 밤새워서 스마트폰을 하지는 않는다.	1	2	3	4
12. 스마트폰사용 때문에 피곤해서 수업시간에 잔다(혹은 잔다고 한다).	1	2	3	4
13. 스마트폰을 안 할 때, 다른 것에 집중하지 못하고, 불안해 보인다.	1	2	3	4
14. 점점 더 많은 시간동안 스마트폰을 사용한다.	1	2	3	4
15. 스마트폰 사용으로 인해 약속을 지키지 않고 거짓말을 자주 한다.	1	2	3	4

인터넷 이용습관 진단 척도(청소년용)

이름                   날짜

다음은 여러분이 인터넷 사용에 대해 어떻게 생각하는지에 관한 내용입니다.
잘 읽고 자신과 가장 가깝다고 생각되는 곳에 ✔표 해주세요.

문항	전혀 그렇지 않다	그렇지 않다	그렇다	매우 그렇다
1. 인터넷 사용으로 건강이 이전보다 나빠진 것 같다.	1	2	3	4
2. 오프라인에서보다 온라인에서 나를 인정해주는 사람이 더 많다.	1	2	3	4
3. 인터넷을 하지 못하면 생활이 지루하고 재미가 없다.	1	2	3	4
4. 인터넷을 하다가 그만두면 또 하고 싶다.	1	2	3	4
5. 인터넷을 너무 사용해서 머리가 아프다.	1	2	3	4
6. 실제에서 보다 인터넷에서 만난 사람들을 더 잘 이해하게 된다.	1	2	3	4
7. 인터넷을 하지 못하면 안절부절 못하고 초조해진다.	1	2	3	4
8. 인터넷 사용시간을 줄이려고 해보았지만 실패한다.	1	2	3	4
9. 인터넷을 하다가 계획한 일들을 제대로 못한 적이 있다.	1	2	3	4
10. 인터넷을 하지 못해도 불안하지 않다.	1	2	3	4
11. 인터넷 사용을 줄여야 한다는 생각이 끊임없이 들곤 한다.	1	2	3	4
12. 인터넷 사용시간을 속이려고 한 적이 있다.	1	2	3	4
13. 인터넷을 하고 있지 않을 때는 인터넷이 생각나지 않는다.	1	2	3	4
14. 주위 사람들이 내가 인터넷을 너무 많이 한다고 지적한다.	1	2	3	4
15. 인터넷 때문에 돈을 더 많이 쓰게 된다.	1	2	3	4

인터넷 이용습관 관찰자 진단 척도(보호자용)

이름       (부 / 모 / 조부 / 조모 / 기타)  자녀이름             날짜

다음은 자녀의 인터넷 이용습관을 알아보기 위한 것입니다.
각 문항을 잘 읽고 자녀와 가장 가깝다고 생각되는 곳에 ✔표 해주세요.

문항	전혀 그렇지 않다	그렇지 않다	그렇다	매우 그렇다
1. 인터넷 문제로 가족들과 자주 싸운다.	1	2	3	4
2. 평소와는 달리, 인터넷을 할 때만, 할 말을 다하고 자신감이 있어 보인다.	1	2	3	4
3. 인터넷에 빠진 이후로, 폭력적(언어적, 신체적)으로 변했다.	1	2	3	4
4. 하루에 4시간 이상 움직이지 않고 한 곳에서 인터넷을 한다.	1	2	3	4
5. 식사나 휴식 없이 화장실도 가지 않고 인터넷을 한다.	1	2	3	4
6. 인터넷 사용으로 인해 주변 사람들의 시선이나 반응에 무관심하다.	1	2	3	4
7. 인터넷 하는데 건드리면 화내거나 짜증을 낸다.	1	2	3	4
8. 하루 이상을 밤을 새우면서 인터넷을 한다.	1	2	3	4
9. 인터넷 사용으로 학교 성적이 떨어졌다	1	2	3	4
10. 인터넷을 하는데 건드려도 화내거나 짜증내지 않는다.	1	2	3	4
11. 밤새워서 인터넷을 하지는 않는다.	1	2	3	4
12. 인터넷사용 때문에 피곤해서 수업시간에 잔다(혹은 잔다고 한다).	1	2	3	4
13. 인터넷을 안 할 때, 다른 것에 집중하지 못하고, 불안해 보인다.	1	2	3	4
14. 점점 더 많은 시간동안 인터넷을 사용한다.	1	2	3	4
15. 인터넷 사용으로 인해 약속을 지키지 않고 거짓말을 자주 한다.	1	2	3	4