<붙임 1>

『위기 탈출 밴드부』오디션 참가신청서

곡 명
신청분야 (순위 작성필수)	드럼( ) 기타( ) 베이스( ) 건반( ) 보컬( )
신 청 자	이 름		생년월일	00.00.00
	주 소
	소 속	ex)00학교
	연 락 처
	이 메 일 (E-mail)
참가동기
오디션 공연작품 소개	-선곡이유: -원곡자,작사가,작곡가: -작품내용: -심리‧정서에 미치는 영향:

위와 같이 위기 탈출 밴드부 오디션 참가를 신청합니다.

2023년   월      일

참가자      성명                (인)

<붙임 2>

『위기 탈출 밴드부』

오디션 시스템 요청사항

성명:

구분	내용	비고
곡명(소요시간,파트)
장르
마이크 수량
악기 구성 (연주하는 모든 악기)
기타 요청사항 (보면대, 의자 등)

※ 기타, 베이스 분야는 개인 악기 필수 지참

※ 오디션 진행 관련 필수 작성

<붙임 3>

【위기 탈출 밴드부 참가자 동의서】

순천시청소년상담복지센터에서는 고위기 맞춤형 프로그램에 참가함에 있어 아래와 같이 동의를 받고 있습니다.

1. 참가 동의                                                                                (동의함 □               동의하지 않음 □)

참가 청소년은 순천시청소년상담복지센터에서 실시하는 위기 탈출 밴드부에 참가하여 건전한 또래 문화 및 음악 활동을 위하여 참가기간 중 프로그램 과정에 성실하게 참석 할 것을 다짐합니다. 또한 참가자의 서약서 불이행으로 인한 무단이탈 및 타인의 인권과 신체손상 등의 위해를 끼치는 경우, 귀 기관에서 요구하는 조치에 따르겠으며, 프로그램 과정에서 발생하는 사안에 대해 순천시청소년상담복지센터의 책임이 제한됨에 동의합니다.

2. 영상물 이용허락 동의                                                                     (동의함 □               동의하지 않음 □)

참가 청소년은 순천시청소년상담복지센터에서 실시하는 위기 탈출 밴드부 활동에 참여하는 동안 <고위기 맞춤형 프로그램의 국가정책 홍보>를 위한 영상물 촬영 및 대중적 활용에 동의합니다(본인이 거부하는 장면과 상업적인 용도로는 사용되지 않습니다).

3. 연구참여 및 자료활용 동의                                                                (동의함 □               동의하지 않음 □)

참가 청소년은 순천시청소년상담복지센터에서 실시하는 위기 탈출 밴드부 활동에 참여하는 동안 사전, 사후 효과성 평가에 참여하고, 신원이 노출되지 않는 범위 내에서 기록한 결과를 연구 자료로 활용하는 것에 동의합니다.

4. 개인정보 활용 동의 · 개인정보 수집 · 이용 및 제3자 제공에 관한 동의                      (동의함 □               동의하지 않음 □)

참가 청소년은 순천시청소년상담복지센터에서 실시하는 고위기 맞춤형 프로그램 “위기 탈출 밴드부”에 참가하기 위해 제공한 정보를 제공하고, 개인 정보제공자의 이익을 부당하게 침해할 우려가 있을 때를 제외하고 제3자에게 제공 및 공유하는 것에 동의합니다.

제1조 (수집하는 개인정보 항목 및 이용목적)

가. 성명, 주민등록번호, 주소, 핸드폰번호, 전화번호, Email, 학력사항, 수급자정보(필요시), 가족관계, 사진, 영상 등 참가 관련 사항

나. 제공하신 정보는 참가자의 사례집 및 교수학습활동 등을 위해 사용됩니다.

① 사례집, 교수학습활동 안내 및 홍보 자료 : 사례, 효과성 평가 설문 결과, 사진, 영상 (외부 자료 제공시 가명 및 모자이크 처리) 등

제2조 (개인정보 보유 및 이용기간)

가. 프로그램 종료일로부터 5년간 보관 및 보존, 보존기간 경과 시 즉시 폐기

나. 개인정보 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 서비스 제공에 관련 불이익이 없습니다.

「개인정보보호법」및 「청소년복지 지원법, 시행령」등 관련 법규에 의거하여

본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

2023년     월     일

참가자    성 명 :             (서명)