2023 가족치유캠프 참가신청서

1. 참가자 정보

이    름

주민등록번호

-         (보험가입용)

연    령

만       세

성     별

남(    )   여(    )

휴대전화

E-mail 주소

학교명

학    년

자택주소

2. 동반 참여 보호자 정보

이    름

(부 / 모)

주민등록번호

-         (보험가입용)

나    이

자택/회사 전화

휴대전화

3. 건강 관련 확인 사항(청소년)

복용중인 약

혈 액 형

형

기타 건강관련 유의사항

(알러지 등)

4. 가족사항

이름

관계

연령

학력

직업

동거여부

종교

5. 프로그램을 알게 된 계기

① 상담실 내방   ② 홈페이지   ③ 홍보물(배너, 현수막)   ④ 학교 알림장   ⑤ 기타 (            )

6. 프로그램 참여 동기 및 기대(구체적 작성)

위의 참가신청서 기재 내용이 사실이며, 위와 같이 프로그램 참여를 신청합니다.

2023.    .

참가 청소년 이름 :	서명 :
참가 보호자 이름 :	서명 :

【가족치유캠프 참가자 동의서】

순천시청소년상담복지센터에서는 가족치유캠프 프로그램에 참가함에 있어 아래와 같이 동의를 받고 있습니다.

1. 참가 동의                                                                                (동의함 □               동의하지 않음 □)

참가 청소년과 보호자는 순천시청소년상담복지센터에서 실시하는 가족치유캠프에 참가하여 건강한 인터넷·스마트폰 사용 가족이 되기 위하여 참가기간 중 인터넷·스마트폰을 사용하지 않고 프로그램 과정에 성실하게 최선을 다할 것을 다짐합니다. 또한 참가자의 서약서 불이행으로 인한 무단이탈 및 타인의 인권과 신체손상 등의 위해를 끼치는 경우, 귀 기관에서 요구하는 조치에 따르겠으며, 프로그램 과정에서 발생하는 사안에 대해 순천시청소년상담복지센터의 책임이 제한됨에 동의합니다.

2. 영상물 이용허락 동의                                                                     (동의함 □               동의하지 않음 □)

참가 청소년과 보호자는 순천시청소년상담복지센터에서 실시하는 가족치유캠프 참여하는 동안 <인터넷·스마트폰 과의존 치유사업의 국가정책 홍보>를 위한 영상물 촬영 및 대중적 활용에 동의합니다(본인이 거부하는 장면과 상업적인 용도로는 사용되지 않습니다).

3. 연구참여 및 자료활용 동의                                                                (동의함 □               동의하지 않음 □)

참가 청소년과 보호자는 순천시청소년상담복지센터에서 실시하는 가족치유캠프 참여하는 동안 사전, 사후, 추후 효과성 평가에 참여하고, 신원이 노출되지 않는 범위 내에서 기록한 결과를 연구 자료로 활용하는 것에 동의합니다.

4. 동반자 배정 및 사후 프로그램 참여 동의                                                   (동의함 □               동의하지 않음 □)

참가 청소년과 보호자는 순천시청소년상담복지센터에서 실시하는 가족치유캠프 참여 전/후로, 전문상담사(청소년 동반자 등) 연계 및 사후 프로그램 참여에 동의합니다.   ※ 전문상담사(청소년 동반자 등) 연계 및 관리 프로그램은 1개월간 진행됩니다.

5. 개인정보 활용 동의 · 개인정보 수집 · 이용 및 제3자 제공에 관한 동의                      (동의함 □               동의하지 않음 □)

참가 청소년과 보호자는 순천시청소년상담복지센터에서 실시하는 가족치유캠프에 참가하기 위해 제공한 정보를 제공하고, 개인 정보제공자의 이익을 부당하게 침해할 우려가 있을 때를 제외하고 제3자에게 제공 및 공유하는 것에 동의합니다.

제1조 (수집하는 개인정보 항목 및 이용목적)

가. 성명, 주민등록번호, 혈액형, 주소, 핸드폰번호, 전화번호, Email, 학력사항, 수급자정보(필요시), 가족관계, 사진, 영상 등 참가 관련 사항

나. 제공하신 정보는 참가자의 심층상담 및 위기 상황에 대한 개입 등 사례관리, 보험가입, 사례집 및 교수학습활동 등을 위해 사용됩니다.

① 참가자의 심층상담 및 위기 상황에 대한 개입 등 사례관리 : 성명, 주민등록번호, 건강관련사항, 학력사항, 가족관계, 수급자정보 등

② 참가자 및 보호자와 의사소통, 정보 전달 등에 이용 : 성명, 주소, 핸드폰번호, 전화번호, Email

③ 사례집, 교수학습활동 안내 및 홍보 자료 : 사례, 효과성 평가 설문 결과, 사진, 영상 (외부 자료 제공시 가명 및 모자이크 처리) 등

제2조 (개인정보의 제3자 제공에 관한 사항)

가. 필요시 귀하로부터 제공받은 정보를 청소년복지지원법 시행령 제4조 4항의 필수연계기관(공공보건의료기관, 보건소, 지방고용관서,

경찰서 등) 및 여성가족부, 한국청소년상담복지개발원, 기획재정부, 외부감사인(정산 목적) 등에 제공할 수 있음

제3조 (개인정보 보유 및 이용기간)

가. 상담완료일로부터 5년간 보관 및 보존, 보존기간 경과 시 즉시 폐기

나. 개인정보 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 서비스 제공에 관련 불이익이 없습니다.

※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법적대리인의 동의가 필요함

「개인정보보호법」및 「청소년복지 지원법, 시행령」등 관련 법규에 의거하여 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

2023 년      월      일

참가자     성 명 :                 (서명)

법적대리인 성 명 :                 (서명)   관  계 :             연락처 :

순천시청소년상담복지센터 귀하

청소년 스마트폰 이용습관 자가진단 척도

2023년     월     일                 학교       학년      반 (남 ․ 여)  성명

스마트폰 사용에 관련된 문항입니다. 주어진 항목을 읽고 본인의 모습과 가장 가까운 번호에

√ 표시해 주세요. 정답은 없습니다. 솔직하게 작성해 주세요.

번호	항 목	전혀 그렇지 않다	그렇지 않다	그렇다	매우 그렇다
1	스마트폰의 지나친 사용으로 학교성적이 떨어졌다.	①	②	③	④
2	가족이나 친구들과 함께 있는 것보다 스마트폰을 사용하고 있는 것이 더 즐겁다.	①	②	③	④
3	스마트폰을 사용할 수 없게 된다면 견디기 힘들 것이다.	①	②	③	④
4	스마트폰 사용시간을 줄이려고 해보았지만 실패한다.	①	②	③	④
5	스마트폰 사용으로 계획한 일(공부, 숙제 또는 학원수강 등)을 하기 어렵다.	①	②	③	④
6	스마트폰을 사용하지 못하면 온 세상을 잃은 것 같은 생각이 든다.	①	②	③	④
7	스마트폰이 없으면 안절부절 못하고 초조해진다.	①	②	③	④
8	스마트폰 사용시간을 스스로 조절할 수 있다.	①	②	③	④
9	수시로 스마트폰을 사용하다가 지적을 받은 적이 있다.	①	②	③	④
10	스마트폰이 없어도 불안하지 않다.	①	②	③	④
11	스마트폰을 사용할 때 그만해야지 라고 생각은 하면서도 계속한다.	①	②	③	④
12	스마트폰을 너무 자주 또는 오래한다고 가족이나 친구들로부터 불평을 들은 적이 있다.	①	②	③	④
13	스마트폰 사용이 지금 하고 있는 공부에 방해가 되지 않는다.	①	②	③	④
14	스마트폰을 사용할 수 없을 때 패닉상태에 빠진다.	①	②	③	④
15	스마트폰 사용에 많은 시간을 보내는 것이 습관화되었다.	①	②	③	④

▸  본인은 현재 스마트폰을 가지고 있습니까?

문항	O/X
1. 예, 제 이름으로 가입한 스마트폰을 가지고 있습니다.
2. 예, 부모님 등 다른 사람의 이름으로 가입한 스마트폰을 가지고 있습니다.
3. 아니오, 가지고 있지는 않으나 부모님 등 다른 사람의 스마트폰을 빌려 쓰곤 합니다.
4. 아니오, 스마트폰을 전혀 사용하지 않습니다.